美国监狱里的艾滋病防治

　　一、监狱里的艾滋病病毒／艾滋病与注射毒品之间的相互关系

　　在1993年美国国家矫正研究所咨询委员会组织召开的听证会上，监狱卫生保健问题成为最重要的热点和争议的焦点，其重要原因是艾滋病在监狱里肆虐。1989年由于对毒品犯罪人实施强制性最低刑期的政策，法院判决吸毒罪犯入监服刑的人数大幅增加，联邦监狱局估计，以1991年的47%为增长起点，到1995年联邦法院所有判决的70%将是毒品犯罪，不仅使美国各州和联邦监狱的囚犯人口从1980年的329821人增加到1991年的823414人，而且使监狱里的吸毒囚犯比例大幅升高。这项政策的重大影响以监狱囚犯艾滋病发生率的爬升为标志，从1990年的181/100000上涨到1992年、1993年的362/100000。如在纽约州监狱系统，注射毒品的囚犯比例估计高达85%，从而进一步增加了艾滋病病毒传染者的比例，监狱里每8名囚犯中就有1人是艾滋病病毒感染者，截止到1989年秋季几乎每天有一名囚犯死于与艾滋病相关的疾病。

　　1991年对监狱系统70多万囚犯的全国性调查发现，79.4%的囚犯承认吸食毒品，25%吸食古柯碱等，10%在监禁之前一个月内吸食海洛因或鸦片剂，另有25%承认服刑期间注射毒品。以前的调查发现，30%的汇报者承认共用过针头。国家监狱计划方案提到相当数量的囚犯承认注射毒品并共用随身携带的注射用具，注射毒品的囚犯在艾滋病囚犯中占绝对多数，这是因为注射毒品是传染艾滋病病毒的三大渠道之一。随着法院判决吸毒罪犯入监服刑的人数增加，这些罪犯在监狱里继续注射毒品，使得艾滋病在监狱里滋生蔓延。可见，对毒品实施的现行“强硬”政策，以严厉的惩罚为内容，将对进入21世纪拥有艾滋病囚犯比例增长及必死命运的美国监狱产生巨大影响。

　　二、美国监狱的艾滋病政策

　　1981年11月，仅仅在疾病控制中心公布艾滋病存在的信息之后6个月，美国监狱囚犯中的艾滋病首例病例就出现在纽约州矫正局下属的监狱里。截止到1993年3月底之前，只有西弗吉尼亚州和南达科塔州报告在本州监狱系统没有发现艾滋病病例，其他48个州和联邦监狱局报告的艾滋病病例总数是8525个。其中，有2858名囚犯已死于艾滋病，这其中的39%发生在1990年之后。在1989年，美国监狱里累计的艾滋病病例的百分比开始超过社会上普通人口的艾滋病增加比例，监狱里的艾滋病病毒感染率社会上的比例达5∶1或6∶1之多。在1992年、1993年，国家司法研究所、疾病控制中心的调查表明，监狱里的艾滋病发病率比1992年美国普通人口高20倍，监狱里的艾滋病发病率为每100000人有362例，社会上的为每100000人有18例。

　　监狱里，44%的感染囚犯是黑人，42%是西班牙裔人，14%是白人，因为，非洲裔美国人和西班牙裔人几乎占吸毒者的70%并在美国的刑事司法系统里也居多数；女犯人的艾滋病病毒感染率较高。监狱里大部分累积的艾滋病病例出现在沿大西洋海岸一百万人口以上的都市中。大西洋中部的纽约州、新泽西州和宾夕法尼亚州占监狱囚犯累计艾滋病病例总数的50%，大西洋南部区域的达拉华州、马里兰州、哥伦比亚特区、弗吉尼亚州、西弗吉尼亚州、北卡罗莱纳州、佐治亚州和佛罗里达州占20%。调查中，29%的州和联邦的监狱系统占了90%的病例报告，大西洋中部区域监狱囚犯艾滋病病例总数从1985年的75%有所减少，而同时其他区域的病例却有所增加。

　　针对囚犯感染艾滋病病毒／艾滋病的普遍调查所获得的信息数据，对于制定监狱的艾滋病应对政策发挥了奠基性作用。尽管基于监狱所在的司法区的不同，美国各监狱针对艾滋病奉行的政策也存在极大的区别，但一般包括预防、教育、咨询、检测、隐私和卫生保健等内容；艾滋病政策的实施涉及囚犯患者的监管与治疗，既要表现刑事执法正义，又要表现卫生保健关爱，因而具有二维性。

　　（一）监狱预防艾滋病病毒传播的措施

　　艾滋病的调查研究结果起初引起了社会公众的极大恐慌，但到了1993年明显地有所减弱。不论在社会上还是在监狱里，教育被作为遏制艾滋病病毒传播的最好方法。因为，构成美国监狱人口的一伙儿人具有感染艾滋病病毒／艾滋病的高度危险性，他们极少或还没有接受卫生保健。监狱是他们服刑期间占支配地位的社会机构，而且能提供一个优良的环境来开展艾滋病病毒预防、教育、咨询、检测和有效的医务介入工作。

　　1.艾滋病防治教育工作。在美国，教育被认为是预防艾滋病传播的所有工作的基础，对监狱囚犯更具重要性。因为，美国监狱容留了如此之多的注射毒品者，艾滋病防治教育工作的关键在于促成旨在减少艾滋病病毒传播的行为上。由于对社会普通人口中的注射毒品者很难开展艾滋病防治教育工作，而在监狱里这些人却更可能受益于艾滋病防治教育工作。囚犯，尤其是毒品注射者接受的教育，有可能在释放时还记忆犹新。而且，艾滋病防治教育和训练也有助于缓减囚犯及工作人员对艾滋病病毒感染的忧虑。美国矫正部门的一项调查表明，48个州对囚犯开展了艾滋病防治教育工作，45个州的矫正机关对囚犯一收押入监就实施艾滋病防治教育计划，22个州的矫正机关释放囚犯时开展艾滋病防治教育工作。在1985年至1989年之间，80.9%的州实施了自己的计划。这样做的主要理由目的包括，为了给囚犯和工作人员提高行刑场所机关安全，为了满足对公共卫生保健的承诺，为了改善监狱环境，为了保护行刑机关免于囚犯提起诉讼。

　　美国监狱里开展的艾滋病病毒／艾滋病防治教育工作，不单单是刑事执行正义的问题，也加强了对社会公共卫生保健事业所承担的义务。艾滋病病毒／艾滋病防治教育工作，是社会公共卫生保健事业中的重要内容，每个公民都应该获悉，即使囚犯也不应该忽视。实际上，基于艾滋病的有关问题，囚犯针对亚拉巴马州和康涅狄格州矫正局提起的诉讼，发挥了保证监狱开展适当的艾滋病防治教育工作的作用。为使艾滋病病毒感染防治教育工作在监狱里起到真正的预防作用，要求这项工作必须具有现实性和科学正确性，适合于囚犯的文化教育程度，可以通过各种必要的语言形式呈现给监狱囚犯。教育内容包括：艾滋病病毒感染传播的方式，艾滋病病毒感染和病情发展的迹象症状，艾滋病病毒抗体检测的含义，艾滋病的迹象和症状，艾滋病病毒感染控制程序和保密要求，以及艾滋病病毒检测呈阳性反应的那些囚犯的资料信息帮助。对监狱工作人员和囚犯的教育，应该是强制性的和持续性的，而且在艾滋病病毒抗体检测之前和之后，应经常开展。

　　2.艾滋病病毒检测。在1985年开展的艾滋病病毒抗体检测点燃了关于艾滋病病毒抗体检测激烈的辩论之火，争辩集中于强制检测作为政策的工具而不是为了医学目的的道德和法律问题上。强制检测的倡导者认为，通过检测每个人，确诊的艾滋病病毒感染者将能够接受到延长生命的必要治疗，而且要求在行为上有所变化以维护社会的整体卫生保健安全。民权支持者指出，强制检测侵犯了个人的隐私权，而且，确诊为艾滋病病毒感染者可能受到诸如明显隔离措施的强制。反对强制检测的进一步论争涉及警戒安全问题，因为从感染艾滋病病毒抗体检测到血清转变需六个月的时间，这期间应如何解决囚犯的警戒安全问题呢？在美国，只对军事人员和申请永久居留的外国人实施强制检测。艾滋病病毒检测也起源于司法系统，而且法院判令的艾滋病病毒检测已出现在亚利桑那州、加利福尼亚州、堪萨斯州和华盛顿州的监狱系统。监狱囚犯倾向于显示较高的艾滋病病毒传染率，且根据宪法规定囚犯的隐私权已降低到了最低限度，因而，许多立法者和矫正管理者倡导对监狱囚犯实施强制检测；民意测验也表明，社会公众压倒性地支持对囚犯的强制检测。于是，1987年里根总统下令由联邦监狱局实施强制检测，1993年国家司法研究所、疾病控制中心的调查显示，16个州的矫正系统实施要求所有囚犯必须接受艾滋病病毒检测的政策。

　　许多州和联邦监狱系统也实施基于囚犯请求的自愿检测，大约80%的监狱系统把这种检测作为艾滋病病毒检测的主要类型。监狱使用的其他检测方式包括：确定危险群体，日常检测拒绝检测之外的其他所有囚犯，检测有艾滋病病毒／艾滋病临床表现的囚犯，检测可能已接触到血、黏液或其他体液的囚犯，这项检测一般被视为“事故”检测。艾滋病病毒检测计划的内容包括：检测前关于检测的重要性咨询；艾滋病病毒／艾滋病的防治教育，强调减少危险性行为；建议任何医疗需要；隐私斟酌，尤其关于检测结果；支持对艾滋病病毒血清阳性囚犯采取的医疗、精神和社会服务工作；紧随检测所有囚?滋病病毒／艾滋病防治计划包括：艾滋病病毒的孕哺传染，艾滋病病毒的可使用检测，对怀孕女囚犯的咨询，强调使用带有杀精子药剂的避孕套起保护作用的安全性行为，讨论注射毒品同性恋者通过性行为传染给伙伴的潜在可能性。

　　(2)监禁与警戒安全。随着感染艾滋病病毒／艾滋病囚犯人数的增长，美国监狱日益为在哪里安置他们的问题所困扰。在艾滋病传染病刚开始之际，监狱的隔离政策由于能满足保护非感染囚犯与感染囚犯相隔离的需求而和备受青睐。然而，随着时间的推移政策有了变化，现在艾滋病病毒感染囚犯倾向于流入监狱的一般人口之内。国家司法研究所、疾病控制中心调查发现，在1985年42%的州和联邦矫正系统对感染艾滋病病毒的囚犯实施了某种隔离政策，但是在1993年就降至8%。监禁感染艾滋病病毒／艾滋病囚犯的新方式似乎是个案方式，即个别处理。在1985年，35%的矫正系统热衷于个案方式；在1993年，被92%的矫正系统所使用，其中包括州和联邦的监狱系统。监狱取消艾滋病防治的隔离政策，一个重要理由是隔离政策能激化已使矫正管理人员头痛的监狱过度拥挤问题。在20世纪70年代和80年代，在艾滋病被发现之后，法院的判决无异于对过度拥挤的行刑制度火上浇油。监狱创制分隔艾滋病病毒／艾滋病的单元，进一步加剧了已经相当有限的囚犯人口可用空间的需求。

　　肯定地说，艾滋病病毒感染无症状表现的绝大多数囚犯不需要特别监禁，特别监禁或收容所服务需要只出现在疾病的晚期，这时候盛开的艾滋病之花就要凋谢。以个案方式为方向的政策变化已经确保，监狱资源只能够用于有效的艾滋病毒预防计划，购买维持生活的药品，发展特别的艾滋病监牢或长期医疗保健机关。考虑被艾滋病折磨的囚犯，已经导致了监狱尽早释放政策的出台，允许患病晚期的囚犯回家等待死亡。对于不久于人世的囚犯，监狱采取的这种慈悲为怀的措施极具功效，提供的必需的卫生保健在释放之后都有用。许多囚犯是贫穷者，并且在监狱大墙之外不可能有机会求医治疗。因此，监狱官员保证他们不会把行将就木的囚犯释放到不安全的环境里，这是必然的；个案方式是确保人道的和有尊严的死亡的最好方法。

　　（二）卫生保健、医务治疗和心理服务

　　监狱一旦确认囚犯感染艾滋病病毒，就负有宪法规定的责任，保护囚犯并且提供适当的医疗保健服务，在1976年联邦最高法院判决“故意漠视严重的医疗需要”违犯宪法第八修正案。理想地讲，在既定的警戒安全和监管状态下，监狱应该在限制性尽可能少的环境里提供医疗保健服务。在作出检测呈阳性反应结果的通知之后，医疗保健工作应该立刻启动，艾滋病病毒顾问有义务告知囚犯阳性反应结果检测的重要性，提醒囚犯求助于医疗、心理和社会服务。医务工作人员应该做出适合于病情特别阶段的治疗，以防止进一步扩散传播。监狱医务工作人员所作的艾滋病病毒早期诊断，对于囚犯的最具综合性的治疗计划的形成是非常关键的。

　　防止艾滋病病毒传染，尽量用预防剂和治疗性麻醉药控制病情，延长囚犯的生命。用叠氮胸苷进行早期治疗很重要，以防止无症状艾滋病病毒血清引起的艾滋病发作。这类麻醉药非常昂贵，且需要强化治疗管理，因此对全国范围内的监狱卫生保健预算造成了极大冲击。由于药费昂贵，大多数囚犯得不到叠氮胸苷，除非他们符合联邦麻醉药管理资格标准（低于500的CD4(T4)细胞计数）。国家司法研究所、疾病控制中心调查发现，98%的监狱对艾滋病病毒感染囚犯实施了治疗，许多监狱也提供抗逆转录病毒麻醉药、或扩散戊双脒治疗肺囊发炎。根据性别不同治疗需要也不尽一致，例如，艾滋病女性患者更可能引发肺囊发炎，但很少发展为卡波西氏病，这在男性患者中却较为常见。此外，感染艾滋病病毒的怀孕女囚犯应该接受严格的检测，因为她们在怀孕期间更易受到机遇性传染，在即将分娩前的在几个星期服用叠氮胸苷可能大幅减低孕哺传播的危险。

　　对艾滋病患者开展的心理、社会的支持服务的需要被监狱环境所中和，但至少个体心理治疗应该适用于囚犯以帮助他们处理愤怒、回绝和恐惧的情绪，这些情绪通常紧随阳性反应的检测结果的通知而产生。如果群体治疗是可行的，那么就可能用来帮助他们处理有关不良体验问题，在监狱里许多感染艾滋病病毒的囚犯有这种体验。监狱实施的治疗吸毒计划方案，对于防止艾滋病病毒的进一步传播非常重要，牧师提供的宗教支持对那些面临死亡的囚犯也是有好处的。

　　三、美国监狱艾滋病引起的有关法律问题

　　在20世纪80年代中期到后期，涉及监狱里艾滋病病毒／艾滋病问题的诉讼，开始出现在美国的法庭上。多数诉讼案件是由囚犯提起的，质问监狱的艾滋病政策合宪性问题。诉讼的根据主要是第八修正案关于禁止酷刑及异常处罚的宪法禁止性规范，第十四修正案关于不经正当法定程序不得剥夺生命、自由或财产的宪法保护性规范，及第十四修正案关于平等保护的条款。囚犯诉讼一般控告监狱医疗保健的合适性，控告部分矫正医疗工作人员玩忽职守。

　　艾滋病病毒感染囚犯起诉，质问把他们隔离于监狱一般人口的权利合法性，质问强制他们进行艾滋病病毒检测的合法性，请求法院否决有关的计划方案。没有感染的囚犯则控告监狱没有采取措施保护他们免受艾滋病病毒血清呈阳性反应囚犯的传染，并且要求实施强制检测和隔离措施。诉讼案件引起了囚犯相关的艾滋病病毒血清状况的公开，也引起了宣称监狱失败的指责，指责监狱没有尽职责保护囚犯、矫正工作人员和医疗工作人员免遭感染囚犯的伤害。

　　有的案件还提起了上诉请求，作出这些法律争诉的最终判决可能需要几年时间。为了支持监狱及其管理人员，囚犯提起的大多数艾滋病诉讼无需经过全程庭审就得以解决，法院通常做出这样的判决：监狱的艾滋病政策以法定的刑罚利益为基础，没有侵犯囚犯的宪法权利。与感染艾滋病病毒／艾滋病的囚犯相联系的许多法律问题只是近来才出现的，监狱管理人员、卫生保健供给人员、法律工作人员应努力与艾滋病的病例发展和法律发展并驾齐驱。