内 容 提 要
罪犯的医疗卫生工作是监狱工作的重要组成部分，对于监狱执行刑罚、保障罪犯合法权益、维护监管安全稳定，推进文明监狱建设具有重要意义。目前监狱医疗保障方面相关的法律、制度大多数已经与新形势下快速发展变革的监狱工作不相适应，加快推进罪犯医疗卫生制度法治化、社会化和科学化建设进程，完善罪犯医疗卫生保障制度，全面提升监狱医疗卫生保障工作水平，是新形势下监狱工作科学发展的必然要求。随着我国构建和谐社会工作的逐步推进，监狱的安全稳定工作必须完全服从于构建和谐社会的总体要求，而罪犯的生命权和健康权的切实保障是维护监狱安全稳定的重要组成部分，更是构建和谐社会的重要组成部分。如何更好的保障罪犯的生命权和健康权呢？完善的医疗保障制度是关键。要完善监狱医疗保障制度，就要加强监狱医疗保障制度的研究工作，就要加大监狱医疗保障制度的研究力度。
关键词：罪犯 医疗卫生制度 保障 完善
罪犯的医疗卫生保障制度是罪犯人权保障的重要内容之一，体现的是一个国家刑罚文明程度的重要标志。当前我省监狱押犯居高不下，罪犯构成日益复杂，改造与反改造斗争非常尖锐，监狱管理和执法工作面临着新的挑战和考验。
监狱罪犯的医疗工作是监狱工作的重要组成部分，研究罪犯的医疗保障制度，加强、完善罪犯医疗保障制度建设，确实保障罪犯的生命权和健康权，保障罪犯的合法权益。分析、研究罪犯医疗卫生保障制度是为了改革、改进、完善罪犯的医疗保障制度，确保监狱对罪犯顺利执行刑罚，保证罪犯顺利进行劳动改造，最大限度的消除不和谐因素、化解社会矛盾，维护社会的和谐稳定。
一、我国罪犯医疗卫生保障制度现状分析
监狱是人口高度密集地,罪犯是各类严重传染病和心理性疾病的高危人群。罪犯的生命权和健康权保障问题一直是我国政府关于罪犯人权保障的核心问题。多年来,在党和政府的关心支持下,特别是1994年12月29日《中华人民共和国监狱法》的颁布实施,以法律形式确立了监狱运行费用的财政保障体系,同时也确立了监狱卫生工作的法律地位，推动着监狱卫生防治工作逐步走向正轨。监狱卫生工作在刑罚执行中的地位和作用不断得到提高和强化,罪犯的生活医疗费用保障水平逐年得到提高。近年来,各地监狱机关在卫生防治部门的协助下,紧紧围绕监狱中心工作和“首要标准”,积极开展卫生和疾病防治工作,实现了狱内无集体食物性中毒、无传染病爆发流行、无重大医疗事故发生的目标。但是，时隔近20年的《中华人民共和国监狱法》和《司法部、卫生部关于做好监狱卫生工作有关问题的通知》（司发通[1995]071号）关于罪犯医疗卫生保障方面的法律、制度与新形势下的监狱工作和监狱医疗卫生工作出现了脱节，特别是相关的医疗卫生制度不完善、相对滞后等问题，严重影响监管安全。
（一）现行法律、制度、政策关于罪犯医疗卫生保障方面的规定
我国罪犯医疗保障在法律制度方面上承母法即《中华人民共和国宪法》，与之衔接的《中华人民共和国监狱法》都对罪犯的人权保障和保障罪犯的身体健康做了明确的规定，体现了中国特色的劳改政策、法律、制度的优越性，罪犯的医疗健康问题得到切实保障，证明了党和国家在罪犯医疗保障制度方面的法律、政策、方向、目标是完全正确的。
研究监狱医疗卫生方面的法律法规以及司法部、卫生部、云南省监狱管理局关于监狱卫生工作的规章制度、法律法规，内容都涉及了罪犯的医疗保障问题，但是，关于罪犯医疗卫生保障的法律文件只有《中华人民共和国监狱法》中的第五十四条。罪犯医疗保障方面立法不足，法律规定泛华，医疗保障中某些关键性问题缺乏法律规定，特别是重大疾病的医疗问题没有系统、详细的规定，没有明确规定监狱如何为罪犯提供医疗保障，提供什么样的医疗保障，监狱的责任不明，没有一个可操作的标准。
（二）监狱在罪犯医疗保障方面面临的困难
1.医疗经费严重不足
监狱在押罪犯的医疗费用目前实行的是全免费模式下公费医疗的实报实销制，受主客观因素影响，罪犯医疗费增长普遍高于国家财政拨款，给监狱的正常运行带来很大的困难。据调查从2000年起全国监狱罪犯平均生活卫生费每月9元，部分地区不足3元。湖北省在押罪犯年医药费为84元，四川省在押罪犯年医药费为94元，云南省在押罪犯年医药费为60元。
国家拨款是固定不变的，随着居民收入增长，消费水平上升，罪犯医疗费也在逐年上升，一所监狱每年可出现近百万甚至几百万元医疗费缺口。据调查XX省监狱全系统罪犯全年的医药费缺口近亿元，而这些赤字全靠财政支付是非常困难的，监狱只能截用行政办公经费和人民警察教育培训费来支付罪犯的医药费。
据统计，2010年，全国监狱因病死亡罪犯3410人，死亡人数居前五位的疾病是心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、传染病、呼吸系统疾病。[1]这些疾病在治疗上存在很大的不可知性，不但医疗费用高，治疗结果更是难以预料。
2.监狱医疗资源匮乏
随着党和人民群众对监狱执法工作要求不断提高以及监狱体制改革的不断深化，人民群众人权保障意识的普遍增强，罪犯及罪犯家属在健康保障上的需求越来越高，监狱现有的医疗资源已无法满足监狱执法工作需要，无法保证罪犯在监狱医院得到有效的治疗。
监狱医疗资源匮乏主要表现在两个方面：一是医务干警相对不足，二是医疗设备“老少旧”。
以云南省XX男犯监狱为例调查显示：监狱在押罪犯2300人左右，医生9人，其中女性医生2人，占医生的22.2%；主治医师4人，占医生的44.4%；1名医生即将退休；执业医师3人，助理执业医师1人，全部医务干警身兼多职，其中5个专业没有专业医生，跨专业行医现象突出；医犯比例0.39%，护犯比例0.08%。
我省监狱系统监狱医院普遍存在着医务干警人员不足，专业不全，技术力量薄弱等诸多制约因素。分析原因如下：一是监狱医疗人员属公务员编制，属人民警察序列，由于门槛高，想来监狱工作的考不进来，加之医务干警的收入方面比社会医院的医生收入低的多，政治待遇也比其他类别的干警低，医学毕业生大多数不愿来监狱工作，造成不愿意来或想来的因门槛高进不了的尴尬局面；二是监狱工作环境封闭，不能与社会医疗资源形成有效的共享。监狱医疗工作覆盖专业面广，实行的是全科医疗模式，但都没有经过全科医疗培训，加上医务干警平时很少与外界交流学习、接触面窄，外出培训、学习和进修的机会比社会医院少之又少，医疗技术难以提高；三是监狱医院机关化、行政化现象严重。
监狱医院设备的“老少旧”问题由来已久，表现在医疗设备老旧，设备更新慢，新型的现代化医疗设备基本没有。比如监狱医院的各种治疗仪、心电图机、X线机、B超机、检验室仪器等设备老旧，很多设备功能不全，有些设备已不能使用，医疗设备少，无法满足罪犯的就医需求。
（三）当前罪犯医疗卫生保障制度中存在的问题
1.对罪犯的基本医疗保障标准界定不清
在监狱医疗执法过程中通常遇到以下标准问题：
（1）罪犯患病的时间。
罪犯入狱前患病的或罪犯的先天性疾病，监狱是否有责任给予治疗？监狱是否要承担罪犯出狱后疾病后续的治疗费用？
（2）病犯基本的种类。
有些疾病严重影响罪犯的健康和生活，有些疾病对罪犯的健康和生活影响不大（比如像白内障）。哪些疾病要求监狱必须给予治疗？
（3）罪犯使用药品、医疗设备的标准和罪犯治疗医院的等级、区域。
这个问题目前很突出，罪犯送往那个地区、那个等级的医院治疗，找普通医生治疗还是找专家治疗，用什么档次的药品和医疗设备，住什么档次的病房，费用往往差别很大，罪犯及其家属提出的过高要求监狱是否要给予满足？
（4）治疗的限度。
有些疾病，如植物人，继续治疗也不会或有可能好转；有些疾病，如尿毒症、肾移植、骨髓移植等，治疗需要花费巨额费用，监狱是否有义务不惜一切代价一直持续为罪犯进行治疗？监狱为其治疗，治疗到那种程度？
（5）医疗费用的承担。
罪犯实行全免费医疗模式是否合理、合法？监狱是否应该承担罪犯的全部医疗费用？罪犯或罪犯家属是否有义务承担一部分医疗费用？每一名罪犯或某一种病医疗费的最高限度是多少？
调查一：问“罪犯医疗费用由那方来买单比较合理，你个人倾向或同意那一方买单”进行了社会问卷调查，调查以随机和不固定性别的方式。调查人数100人，其中监狱警察20人，罪犯20人，病犯20人，罪犯家属20人，社会群众20人。
社会人群对罪犯医疗费用承担问题的态度或倾向在不同人群不同倾向中所占的比例比值见表一。
表一：
注：表一中同意是指罪犯医疗费用全部由监狱承担；不同意是指罪犯医疗费用不应由监狱承担；按比例是指罪犯医疗费用应由监狱、罪犯家属、社会按比例分担。
从表一分析得出，同意罪犯的医疗费由监狱全额承担的占到调查人数的69%，不同意者占20%，要求按比例分担者占11%。
调查结论：绝大多数人倾向于罪犯医疗费应由监狱全额承担。
由监狱全额承担医疗费用就必须有一个法定的、可操作的标准才行。比如：肺结核病、恶性肿瘤、器官移植等高费用、高风险医疗项目，由监狱负责医治，医疗费上限是多少，医治到什么程度，就可认定监狱已经尽全力了；罪犯若因病情严重，医治无效死亡，监狱可免其责，也能给罪犯家属一个确切法律结论。关于罪犯医疗卫生保障到底保障到什么程“度”，在法律层面应该有明确的界定，这样有利于监狱执法工作的顺利开展，有利于维护正常的监管改造秩序，有利于监狱的安全稳定，有利于规避社会舆论的巨大压力和政治风险。
由于法律没有规定，监狱没有一个可操作的标准，监狱面对如此巨大的医疗费缺口，国家又不能保障监狱足够的经费，而监狱又不得不为罪犯提供尽可能好的免费医疗来免责。罪犯及罪犯家属认为入了监狱的门就是监狱的人，罪犯生什么病都得治，要求是必须治好，罪犯及其家属在医疗上常常提出许多过高的要求，有些病犯家属甚至要求监狱带病犯去北京上海等地找最好的专家、用最好的设备、最好的药为其治疗，当罪犯及其家属的过分要求不能得到满足时，罪犯家属就采取四处上访、网上发表不实言论等过激行为，这些过激行为严重影响了监狱的良好形象，这些言论或行为有些成为了某些别有用心的国家和个人攻讦我国人权状况和我党劳改政策的直接证据。
有些病犯，因病情严重，虽然监狱尽心尽力为其提供了尽可能好的治疗，但最终没能挽救病犯的生命，罪犯家属依然不依不饶，要求监狱赔偿，监狱面临着巨大的经济压力和舆论压力，只能硬撑着给罪犯提供尽可能好的医疗保障或花钱买平安。
对这些罪犯医疗保障标准问题，法律法规规章没有一个明确的规定，监狱没有一个可操作的标准。《监狱法》第五十四条只确定了监狱为罪犯有提供医疗保健的责任，对罪犯的医疗保健监狱应付多大的责任，对罪犯医疗保健的标准、如何实施等具体问题，没有涉及。
由于法律法规没有明确界定，给具体工作带来诸多不便。有些罪犯提出过高的医疗要求，如要求到北京、上海等大医院治疗、要求使用昂贵的医疗设备和药品、要求换肾、要求监狱负担出狱后继续治疗的费用等，监狱不答应，罪犯或其亲属就要纠缠，告监狱不作为、侵犯人权。有些要求显然不合理，但由于没有一个标准回绝罪犯及其罪犯家属，监狱不能给出一个有说服力的、理直气壮的法律依据。为了化解纠纷，监狱常常是花钱买平安，承担额外的费用。此外，由于没有明确的标准，监狱缺乏自我保护的法律武器，承担巨大的政治风险，河南省就有XX监狱的副监狱长因罪犯病亡被检察机关追究的例子。
2.罪犯医疗保障法律制度相对滞后
云南省监狱系统关于罪犯医疗卫生方面的法律法规及规章制度有20部之多，由司法部、最高人民检察院、公安部于1990年12月31日联合印发颁布实施的《罪犯保外就医执行办法》至今沿用，未作任何修改。监狱工作的法律性文件是1994年12月29日颁布的《中华人民共和国监狱法》，这部离现代近20年的法律关于罪犯医疗方面的内容只有五十四条这一条，罪犯医疗问题在这部法中只是提到几点，并无任何具体性的规定。根据2012年10月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过，2012年10月26日中华人民共和国主席令第63号公布，自2013年1月1日起实施的新修订的《监狱法》修订七条内容中也没有涉及到医疗卫生方面。而其它的这些部门关于监狱医疗工作的只是部门的规定，以通知或办法的形式下发，法律效力低，可操作性、实用性差。特别是至今一直沿用至今的于1990年12月31日颁布的《罪犯保外就医执行办法》，办法中规定疾病的种类和病情的程度分级，保外就医程序和可操作性都无法与新形势下的监狱工作相适应，已经影响到罪犯保外就医工作顺利进行。
在罪犯的医疗保障问题上，国家应该承担多少责任，监狱应当保障到什么地步，治疗到什么程度，哪些疾病是应该保障的，监狱方面急需法律给出一个明确的规定。在罪犯医疗保障方面目标、责任不明确情况下，监狱面临着巨大的社会压力，承担着巨大政治风险。
案例：2004年，河南省XX监狱一名患肺结核的罪犯，先在监狱医院治疗，后转至地方专科结核病医院治疗，但因病情严重，经多次努力治疗仍不见好转，后因警力不足，加之经费紧张，且肺结核治疗周期长，考虑到病犯的病情基本稳定，随提议将罪犯带回监狱医院继续治疗，请示监狱分管副监狱长后并征得主治医师同意，将该犯带回监狱医院继续治疗。后该罪犯病情恶化，经抢救无效死亡。该监狱的分管副监狱长和两名狱医被检察机关以玩忽职守罪追究刑事责任。[2]
问题一，对罪犯的治疗究竟应该治疗到什么程度？监狱才能不被追究责任,法律没有规定。
问题二，监狱为罪犯治疗是否应该不惜一切代价、倾其全力治疗？若是监狱把财力、人力、物力大多用在这些象结核病、糖尿病、肿瘤等这些需长期治疗的罪犯身上，那其他罪犯生病时需要医治又怎么保障他们的合法权益？调查认为法律应该在罪犯医疗卫生保障制度条文中明确规定一个医疗程“度”。
3.监狱医疗保障制度法律不完善
监狱医疗保障制度不完善主要表现就是医疗执法风险大。监狱的医疗工作是监狱重要的执法工作之一，监狱医务干警利用医学知识对罪犯进行心理疏导和生理病理治疗，预防处理公共卫生事件，起着其他监狱警察无法替代的作用。但由于监狱医疗保障制度法律不完善，医疗经费严重不足，医疗设备“老少旧”现象突出，使得监狱医疗风险远高于社会医院。由于罪犯看病实行的是全免费医疗模式，医疗资源浪费严重，罪犯在监狱张口吃饭，伸手穿衣，医疗有保证，不管有没有病，只要提出求医要求，监狱干警必须批准，致使有的罪犯为了达到逃避法律惩罚的目的，故意不配合治疗或者为逃避劳动改造无病呻吟、小病大养、装病诈病甚至自伤自残，造成医疗资源严重浪费。医疗本身就是高风险性、尝试性和结果不确定性的行为，罪犯死亡（包括猝死）是引发监狱医疗纠纷的主要原因。由于监狱医疗法律法规的不完善、不健全，罪犯及罪犯家属的无理诉求就会演变成严重舆论风波，进而演变成政治事件。
4.对罪犯医疗保障监督不到位
就目前而言，检察机关和省局对监管场所的监督仅限于对罪犯劳动、学习、生活“三大现场”的监督，缺乏对罪犯医疗保障方面的监督。具体表现在：一是监狱医院的医疗执法缺乏监督，二是罪犯的保外就医监督不到位，三是监狱罪犯的医药费开支账目监督不到位。
以保外就医为例，罪犯实行保外就医以后，其监管权限属于地方公安部门，监狱对保外罪犯的病情发展情况、治疗情况、罪犯悔罪、认罪情况，保外罪犯的家庭生活情况等情况没有及时动态的掌握了解，造成保外罪犯的死亡或二次犯罪的现象时有发生；罪犯保外就医后，罪犯家属因罪犯就医花费巨额医药费用，进而产生抱怨，以至于虐待罪犯或造成罪犯死亡的现象也时有发生。
二、监狱在罪犯医疗卫生保障制度建设上的探索和尝试
目前，各监狱根据各自的狱情，对罪犯的医疗保障制度进行了探索和研究，在目前的法律框架下，尽可能多的为罪犯提供力所能及的医疗保障服务。
（一）对罪犯医疗费不足问题的探索和尝试
对罪犯医疗费不足问题进行了研究探索，认为既符合法律规范，又切实可行的解决途径有：
1.将罪犯的医疗纳入城镇居民医保或“新农合”范围
据了解，2011年4月12日吉林省江城监狱引入“新农合”破解罪犯医疗费不足难题。[3]2011年5月17日，四川省监狱管理局召开全省监狱系统罪犯大病统筹工作会议，并下发《四川监狱系统罪犯大病统筹管理试行办法》（以下简称《试行办法》），在全国监狱系统率先探索破解罪犯基本医疗保障难题。[4]云南省监狱系统目前还没有这方面的尝试，吉林省和四川省这些探索和尝试说明罪犯的医疗费不足问题已引起有关方面的高度关注。
将罪犯的医疗纳入城镇居民医保或“新农合”范围是监狱有效解决罪犯医疗费用不足的有效途径之一，将罪犯的医疗保障纳入城镇居民医保或“新农合”范畴是监狱解决医疗费用不足和罪犯医疗保障制度建设发展的必然趋势。我国在城镇医保和“新农合”的医保法律制度建设和运行机制保障方面经验已经相当成熟，但对于监狱和监狱罪犯这个特殊环境和特殊群体缺乏相应的法律保障制度和运行机制。我省罪犯医疗费用严重不足，需解决的问题：一是罪犯医保的试点工作，摸索出经验、探索出切实有效解决的办法；二是制定相应的政策和配套规定。
2.建立罪犯医疗救助基金
根据中央政法委政法[2005]11号文件“积极探索建立罪犯医疗保险制度，通过提取罪犯的部分劳务收入与适当的财政投入相结合，建立罪犯医疗保险基金”的精神，监狱可以尝试在罪犯中开展医疗互助救助，建立医疗救助基金。具体做法：一是根据中央政法委政法[2005]11号文件精神，实行罪犯劳动报酬制，监狱根据自身情况给罪犯一定数额的劳动报酬，罪犯劳动报酬的80%划入罪犯个人医疗基金账户；二是建立罪犯大病互助基金，采取个人缴纳和募捐的方式筹措资金；三是争取国家专项补助资金；四是多方筹措社会救助资金。湖北省XX监狱经验值得推广学习。湖北省XX监狱由监狱医院具体负责罪犯医疗保险事项，为每名罪犯建立个人医疗账户。把国家财政拨款的医疗费作为监狱基本医疗统筹基金，并分为两部分，70%用于建立监狱统筹基金，30%缴纳基本医疗保险费，并全部计入个人账户。罪犯个人账户的金额计算公式为：个人账户金额=国家拨款×30%+个人月报酬额×20%。湖北省XX监狱假设常年800名押犯规模、省财政每年拨罪犯医疗费6.5万元，个人报酬平均每月50元，全监狱劳动报酬总额为48万元。这样4.5万元进入监狱罪犯基本医疗统筹基金，2万元和9.6万元的劳动报酬进入个人账户，每人账户每年平均有145元医疗费，个人账户实行累积制，当年用不完可转下一年度，若刑满释放后没用完，可以一次性返还给个人，这样既可以约束罪犯按需就医，破解罪犯医疗费控制难题，又能使部分罪犯在刑满后有积累资金，缓解谋生问题。[5]当然各监狱可根据自己监狱的狱情制定相应的、切实可行的医疗救助基金方案。
（二）对监狱医疗资源相对不足问题的解决进行的探索和尝试
监狱医疗资源不足主要是由监狱的封闭造成的。由于监狱的特殊性和监狱环境的封闭性特点，使得社会医院的医疗资源不能与监狱很好地共享。社会医院为监狱提供的医疗服务很有局限性。
监狱为解决医务干警警力不足和医疗资源不足问题做了以下尝试：
1.罪犯卫生员的使用制度
据了解，云南省各监狱都存在罪犯卫生员的使用。罪犯卫生员的使用在很大程度上可有效缓解监狱医务干警警力不足的困境，但存在的问题也是显而易见地。在罪犯卫生员使用问题上很多学者有争议：
有学者认为罪犯卫生员的使用缺少法律依据，使用罪犯卫生员造成监狱医疗执法主体不合法，根据是《中华人民共和国监狱法》第十二条规定：“监狱的管理人员是人民警察”，第十四条规定：“监狱的人民警察不得有下列行为：[第八款]非法将监管罪犯的职权交予他人行使”。监狱的医疗工作一直被认为是监狱执法工作的一部分，医务干警是医疗执法的主体，监狱使用罪犯卫生员代替监狱医务干警进行医疗执法活动，违反了《监狱法》第十二条、第十四条第八款之规定，造成执法主体不合法。
有学者认为使用罪犯卫生员可使罪犯学习掌握一定的职业技能，同时也符合救死扶伤的人道主义精神，认为监狱使用罪犯卫生员符合《监狱法》第四条规定：“监狱对罪犯应当依法管理，根据改造罪犯的需要，组织罪犯从事生产劳动，对罪犯进行思想教育、文化教育、技术教育。”符合司法部颁布的《教育改造罪犯纲要》（2007年7月4日司发通[2007]46号）第三项第6条规定“教育改造罪犯的主要内容：对罪犯的劳动和职业技术教育”。若把监狱医疗活动不认同为执法活动，使用罪犯卫生员既可以对罪犯进行技能培训，又可以缓解医务干警不足的�境，符合救死扶伤的人道主义精神。
2.聘请社会医院医疗专家到狱会诊治疗病犯
聘请社会医院专家到狱治疗病犯符合《医师外出会诊管理暂行规定》第二条规定，符合《云南省监狱管理局关于罪犯外出就医管理规定》（云狱发[2011]155号）第二条之规定；不符合《监狱法》第十二条、第十四条第八款之规定；理由：聘请社会医院专家到狱治疗病犯造成了医疗执法主体不合法。但大多数学者倾向于：认为聘请社会医院专家到狱治疗病犯合法。社会医院专家到监狱指导或参与病犯的治疗，有利于罪犯疾病的治疗，有利于监管改造工作顺利进行，有利于提高监狱医务人员的医疗水平。
（三）对不准保外就医病犯和病犯家属不同意病犯保外就医病犯医疗保障问题的探索和尝试
1990年12月31日，司法部、最高人民检察院、公安部制定的《罪犯保外就医执行办法》（司发[1990]247号）第三条和第七条规定的不准或罪犯家属不同意保外就医罪犯的医疗保障问题。这类罪犯因不能保外就医，且这类罪犯的医疗费用相当大，比如：艾滋病发病期、糖尿病后期、恶性肿瘤、尿毒症、精神病等疾病，普通监狱无法为这类病犯提供医疗保障。这类病犯不仅医疗费用高，而且病情危重，随时有生命危险，给监管安全造成极大的压力。这类病犯的医疗保障和监管问题，各省监狱系统都在探索和尝试。云南省监狱系统尝试把这类罪犯集中关押到云南省XX监狱和局中心医院集中治疗和管理办法值得学习推广，理由是：最大限度的利用有限资源，使罪犯的生