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摘 要：罪犯病亡呈现出的 “五大”趋势，“五大”难题，给监狱的安全稳定大局带来了严重的冲击。各级领导务必认真研判“思想上重视不够、生活上环境欠优、体质上参差不齐、机制上保障不硬”等相关原因。选准医疗队伍建设的“发展点”、找准生活环境改善的“切入点”、形成医疗诊治机制的“多网点”、寻求罪犯进出把关的“突破点”、把握病亡善后处置的“着力点”，以努力冲破当前罪犯病亡所形成的困局窘境。
关键词：在押罪犯 疾病医疗 因病死亡 防控对策
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为罪犯提供基本医疗是监狱的法律责任，体现了国家对罪犯人权的尊重和保障。近几年来，监狱在维护罪犯健康权益，提高医疗保障水平方面作了大量卓有成效的工作，并有了长足的进步，但少数监狱罪犯病亡率居高难下的困局仍然未能有效破解，而且善后处理工作非常困难，给社会稳定大局和监狱执法形象造成了较大的负面影响。如何冲破这一困局？已成为当前监狱工作中一道不可回避的棘手难题，务必高度重视并积极策应。
一、目前罪犯病亡的困局现状
据某监狱对2011年至2014年罪犯病亡情况的统计数字显示，“五大”趋势与“五大”难题突出存在（见下表），隐患重重。
“五大”趋势是：？病亡人数呈上升趋势。2014年较之2011年上升了3倍。？病亡年龄呈橄榄趋势。每个年龄段都有分布，但青壮年居多的中间高趋势明显，占到了63.16%。？病亡原因呈集中趋势。心脑血管、肝肺系统功能衰竭死亡的占到了86.84%。？病亡地点呈两极趋势。监内病亡和狱外就医病亡的分别达到了31.58%和68.42%。？费用开支呈增大趋势。病亡罪犯医疗费用年均增支近20%，其中狱外诊疗增支尤为明显，2014年比3013年上涨了172%。
“五大”难题是：？“进口”把关难。凭监狱现有的医疗资源，根本就无法完全胜任对新收罪犯身体的彻底全面检查，而且随档资料也不可能体现新收罪犯的既往病史。尤其是监狱对一些明显身患严重疾病甚至生活不能自理、无服刑能力的罪犯，依法又不能拒绝收押，基本上是完全丧失了“进口”把关权。2014年，某监狱就不得不收押了一名53岁，且由看守所直接转送到省属罪犯总医院救治，不久便脑梗死亡的死缓犯。也就是说，该犯连监狱的大门都没进过，但其死亡结果却要由监狱“责无旁贷”地背负着。？保外执行难。由于国家法律与政策对罪犯暂予监外执行的“关卡”重重，打通重危病犯暂予监外执行“绿色通道”的能力非常有限。譬如2014年某监狱病亡的15名罪犯中，就有5人因死缓、无期未减为有期被“卡”；4人因无人具保被“卡”；1人因社区矫正机构不同意被“卡”，占到了病亡总人数的66.7%。？大病保障难。时至今日，国家依法规定罪犯的医疗费用，仅为每犯每年224元，这连保障感冒等一些常见病的治疗都显得捉襟见肘，何况大病呢？但罪犯有病又必须给予及时有效的治疗，这似乎成了监狱固有的责任，那资金又从哪里来呢？当然只能由监狱“非法”承担着。而且一些刁钻的犯属还要求给病犯住最好的医院，用最好的药物，不予满足就扬言以“上访”或“上网”相要挟。尤其是一旦病亡，必然给监狱扣上“救治不力”的大帽子。？外治看守难。外诊外治的病犯，身处社会复杂环境，贴身看押的警察则处于一种“全裸型”职业暴露状态，处于一种防不胜防的危险包围之中。特别是随着犯罪结构的恶性化发展，涉黑、涉恶、涉毒，以及社会关系错综复杂的病犯，逍遥于社会上的“帮凶”或“爪牙”比比皆是。一旦遭遇有预谋的暴力抢狱，不但监管安全保障为“零”，就连警察的生命安全都将是岌岌可危。辽宁沈阳二监狱就于2011年发生过一名无期徒刑罪犯在监外就医过程中被暴力劫走，并打伤一名监狱警察的恶性案例。这已成了当前直接危及监管安全最为严重与危险的重大隐患。？病亡善后难。现如今，病亡罪犯亲属哄闹监狱的事件屡见不鲜，且有愈演愈烈之势，基本上是“凡亡必闹”。借口要说法，实则要钞票。监狱不答应其条件就采取各种手段围攻哄闹，上访纠缠、上网炒作，甚至摆尸要挟，拒绝火化。某监狱就曾有一名病亡罪犯，由于亲属不签字致使其尸体在殡仪馆冰存了9个多月而无法火化。光冰冻费就花去逾七万元。事实上，监狱在处理病亡罪犯亲属哄闹监狱的事件中，绝大多数都以革命人道主义名义进行了一定困难帮扶和精神安抚，少则几千元，多则几十万元不等。大多数病亡罪犯的善后处理，最终都是以监狱花钱、警察受气、形象受损、费时费力不讨好收场。不但提高了执法成本，更亵渎了法律的尊严，损害了执法的形象。
二、困局形成的原因分析
原因固然多种多样，有主体自身的，也有客观存在的；有政策的限制，也有监狱自身条件的局限，但主要不外乎以下几点：
1.思想上重视不够。有些监狱的领导和警察对罪犯病亡存在“三个无所谓”的观念。一是惯性思维“无所谓”。认为人的生老病死是自然规律，监狱罪犯也不可能例外，没什么大不了的。二是责任不明“无所谓”。一般说来，罪犯病亡警察不存在什么责任追究的后患，除非是不作为、不履职造成的严重后果。所以有些警察会认为，罪犯病不病死与自己无关，当然也就“无所谓”。监狱在罪犯的预防、救治、处置上，从基层监区、业务部门到监狱医院也是处于一种职能不清，责任不明、配合不力的态势，呈报、审批、备案、协调、处置等一系列工作，缺乏一个科学有效的工作机制，这就更加剧了警察责任不明而“无所谓”的模糊认识。三是难以解决而“无所谓”。罪犯治病需要经费，而现有的法定医疗费用远远不能保证实际工作的需要，致使长期困陷于罪犯“病无钱医”的窘境。而这些困境单靠监狱举一己之力是无法解决的现实难题，久而久之想不出办法也就无所谓了。正是因为缺乏对罪犯病亡思想上的高度重视，因而在实际的执行过程中，难免就会有预防宣传不够，发现不及时，治疗措施不力而导致的小病拖成大病，甚至重病而亡的情况出现。
2.生活上环境欠优。首先是地理环境影响大。譬如笔者所在监狱是全省首家布局调整单位，是在原址上整体改造升级的。为适应惩罚与改造罪犯的功能需求，在76亩土地上，兴建了数十万平方米建筑，空间十分狭窄，楼栋距离有限，且监狱地处闹市的中心地带，四周高楼林立，加之押犯密度大，空气质量可想而知，加之布局调整已逾十多年，规划设计相对保守，采光通风不良，活动场所受限，多少有些不利于罪犯的身心健康。其次是生活条件欠理想。罪犯的伙食费由国家供给，费用十分有限，在日益飞涨的物价面前，监狱能让罪犯吃饱、吃熟、吃得卫生就已经很不容易了，自然不可能保障罪犯吃好、吃得营养。尤其是病犯，尽管配有专门的营养餐，但终归治标不治本，解决不了根本问题。更何况罪犯在服刑期间，为了保证正常生活，饮食上摄入的腌制品相对较多，这对身体健康也是不无影响的。
3.体质上参差不齐。一是有些罪犯罪重刑长，年龄偏大，生命相对脆弱。以某重刑犯监狱为例，原判死缓、无期罪犯占到了33%，其中限制减刑罪犯18人，目前年龄最大的57岁，根据现有的刑罚执行政策，其活着回归社会的可能性微乎其微。2011年至2014年的病亡犯中，原判10年以上的占了94.74%，其中原判死缓、无期的占了68.42%。原判死缓、无期的病亡罪犯中，50岁以上的就占到了57.7%，年龄最大的91岁。二是罪犯入监前基础疾病多而杂。一部分罪犯入监前自身就疾病缠身，身体素质很差。入监后，由于监狱的封闭性和监禁性，使得其心理压力剧增，加上长期单一的室内生存，缺乏必要的锻炼，尤其是有吸毒史的罪犯发病率就更高，营养要求又不能适应现实改造的需要，无疑会进一步降低罪犯的身体素质，从而加剧病情的发展恶化。据不完全统计，某监狱长期患有二级以上疾病的达到了押犯总数的10%，其中一级疾病的达到了押犯总数的2%，2014年送省属罪犯总医院治疗的重症病犯就超过了50人次。三是新收罪犯中重症病犯增多。随着刑事法律的不断修订完善，彻底削平了过去对重症病犯可暂缓收押的“门槛”，所有新投犯都必须无条件照数悉收，重症病犯无疑也就大大增多。某监狱2012年收6人，2013年收22人，2014年竟猛增至43人，尤其是其中的7人居然未进监狱大门就直接住进了省属罪犯总医院，其中1人更是直接病亡。这一发展趋势不仅来势汹汹，而且“势”不可测。四是罪犯猝死的增多。2011年至2014年，某监狱5个猝死的罪犯，年龄均在45岁以上，其中年龄最大的67岁。按理说猝死多见于青壮年，俗称青壮年猝死综合症，是一种至今原因难明的严重病症。正因为如此，罪犯猝死往往都成为了其亲属哄闹监狱的理由和索要巨额“赔偿”的筹码。五是老残病犯增多。某监狱现有60岁以上的老犯占到了押犯总数的2.3%，其中年龄最大的达92岁。2014年，经监狱劳动等级鉴定为病残犯占到了押犯总数的20.6%。其中，完全丧失劳动能力的达162人，长期住院或长期靠药物治疗控制的达503人，这部分人员无疑是病亡的高危人群。
4.机制上保障不硬。一是医疗保障机制薄弱，缺钱少人设备落后。笔者所在监狱虽是一级区域性中心医院，但医疗技术人才短缺，技术设备陈旧老化，医疗保障水平较低，远远满足不了罪犯医疗的实际需求。特别是罪犯在没有任何法律保障的前提下享受着全免费医疗待遇的今天，监狱“非法”（于法无据）自筹罪犯医疗费用的比例相当大，极大地加重了监狱的经济负担。二是安防监控条件简陋，法律证据固定困难。监狱的信息化建设虽已启动数年，但在有的监狱尚处于起步安装调试阶段，根本无法满足实际工作的需要，尤其是罪犯自杀、猝死、急病发作死亡等善后处置中，如果不能提供出完整有效的监控资料，犯属就有可能借机发难。三是政策法律关卡重重，保外就医出口不畅。虽然监狱为珍爱罪犯生命，尽量让其享受到更多更好的社会医疗救治资源，不断加大加快了罪犯紧急保外就医的办理步伐，但往往或因罪犯疾病发展太快，或因死缓、无期罪犯未减为有期，或因当地及犯属不配合等，只要病重一般依法均很难实现保外就医的目标。特别是有的罪犯亲属为逃避承担医疗费用和照顾病人的麻烦，往往对监狱的保外建议充耳不闻，对住院救治的罪犯不闻不问，但一旦罪犯真的病亡，又一定会来监狱“维权”要钱。这一现状已成为监狱当下最无奈的窘境之一。
三、破解罪犯病亡难题的对策构想
1.医疗队伍建设上要注重专业性，选准“发展点”。一是要提高素质强队伍。监狱警察，尤其是医务人员自身素质的提高，是解决罪犯病亡难题的根本保障。作为执法者，监狱警察的政治素质要鲜明坚定，法律素质要专业公正，业务素质要精通精准，三者缺一不可，以保障队伍的纯洁性、廉洁性和优良性。二是要充实队伍强管理。要通过公务员招录、单独招考、返聘、定向招聘等形式充实监狱医务人员队伍，同时做好从事传染病防治和管理工作的一线医务人员和警察的职业暴露防护工作，并在职务晋升、津补贴发放、休假、进修培训等方面给予倾斜，以充分调动积极性，增强责任心和风险意识，提高工作效率。三是要加强培训强技能。根据司法部有关规定，监狱应当按照规定将医务人员特别是全科医生的培训工作纳入当地卫生计生行政部门的培训计划，定期选送医务人员外出进修培训，以规范医务人员专业培训，更好更快地提升医务人员专业技能。四是要严肃纪律强责任。加强罪犯病亡工作考核，将罪犯监内病亡率纳入监狱工作绩效考核范围，对工作不负责任而延误治疗和暂予监外执行造成罪犯监内病亡的，要查清原因，严肃问责。
2.医疗机制完善上要注重社会性，形成“多网点”。要加快罪犯医疗的社会化进程，在现有法律制度的框架下，不断探索罪犯医疗卫生社会化做法，不断完善多网点罪犯医疗经费保障、疾病诊治、监狱与社会医疗机构协作等工作机制，努力做到网多面广，省内“通”，狱外“畅”，形成适合监狱和罪犯实际医疗卫生工作的保障模式。一是要充分利用自有资源，发挥监狱医院的作用。首先要建立健全动态疾病筛查的“三级管理治疗”常态机制，即监狱医院对一级疾病罪犯实行集中收治，设立专门的医疗康复部对二级疾病罪犯进行集中管理，三级疾病罪犯则由分监区责任警察视需带诊，逐级治疗，逐级管理，逐级负责，突出各个阶段重点，并加强针对性巡诊，做到疾病早发现、早报告、早治疗。其次建立病犯转诊快速通道，危重突发病犯转诊经监狱相关领导同意后，可以简化程序或补办手续。再次尝试建立全省医疗设备巡回共享制度，由省局集中财力有计划地添置部分配套的医疗设备，由各监狱之间就近交流使用，互通有无，提高设备利用率和医疗资源的有效率。二是要大力发展协作医院，充分利用社会资源。通过在社会医院建立与监狱指挥中心联网，实行24小时全程监控的“囚笼病房”，或建立社会医疗专家定期进监指导会诊、手术等形式，建立监社协作联动机制，大力吸收社会优势医疗资源为我所用，这样，不仅能为罪犯及时提供优质的医疗服务，而且还能有效降低监狱的安全风险。三是改革罪犯医疗保障体系，建立健全以基本医疗保险为核心的多元化罪犯医疗保障体系。近几年，随着国民经济的快速发展，国民医疗保险体系不断健全。截至2011年年底，城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险已覆盖全国人口总数的95%以上。罪犯虽然犯了罪，但其公民身份没有变，监狱罪犯医疗保障也应顺应时代发展要求，把罪犯医疗及时纳入国家医保体系和社会救助范畴，这样既保障罪犯合法权益，也切实减轻监狱负担，而且让罪犯对刑满释放回归社会有一个“病有所依”的稳定预期。同时，要探索完善狱内大病医保统筹制度，以适应罪犯急危重症大病的救治需求。
3.生活环境改善上要注重针对性，找准“切入点”。各级领导和广大警察要切实提高防病治病工作认识，充分认识新形势下进一步加强和改进监狱生活卫生工作，最大限度地降低罪犯狱内病亡人数，是国家重视人权的体现，是建设法治监狱的必然要求，是维护监狱安全稳定与良好执法形象的重要基础。一是要努力提高罪犯生活保障水平。要认真落实和执行罪犯伙食实物量标准，积极争取提高财政拨款的同时，加大监狱经济发展，并将罪犯劳动补偿费优先用于弥补罪犯生活费的不足，千方百计地改善病犯伙食条件及营养标准。二是要切实改善罪犯生存环境设施。首先要加大健康防病知识的宣传教育力度，增强罪犯的自我保健意识，强化个人卫生，提高自身免疫力。其次要严格把住生产项目准入关，改善劳动现场环境，减少劳动场所空气、噪音、有害物质的污染，加强三大现场的消毒工作。再次要积极开展有益罪犯身心健康的文娱体育活动，加大投入力度，增加和拓宽活动场所，鼓励罪犯进行一些适合自身的简单有益的锻炼，养成锻炼习惯和健身的生活理念。第四，有条件的监狱应尝试建立罪犯健身功能用房，添置一些符合监狱改造需要的健身器材，适时组织罪犯分期分批进行健身锻炼。
4.罪犯进出把关上要注重实效性，寻求“突破点”。一是加强新收押罪犯身体健康检查工作力度，在强化常规健康检查的同时，做好对其胸片、血样等病情筛查，严格按照有关文件的要求把好“入口”关，坚决减少危重病犯收押进监的医治压力。二是依法畅通老病残犯的“出口”。按照司发通112号《暂予监外执行规定》，努力加大符合条件的危重病症罪犯以及生活不能自理罪犯的保外就医与减刑假释力度，并做到急事特办，畅通“出口”。对生活不能自理的罪犯要切实摸清底子，及早固定证据，及时鉴定病情；对符合法定条件的突发危重病犯，一律立即启动保外疾病鉴定，并采取一切有效措施，寻找新的突破口，尽全力做到应保尽保。
5.病亡善后处置上要注重合法性，把握“着力点”。一是罪犯病亡后的善后事宜处理要严格按照法律和上级文件规定办理，不能动辄“花钱买平安”，随意开口子、随份子，要维护法律尊严和监狱执法形象，弘扬正能量和社会的公平正义。二是要切实加强构建狱地共同维稳长效机制。通过排查预警、疏导化解、现场劝返、依法处置和疏导分流等形式，有效处置和打击病亡罪犯亲属哄闹监狱的行为，维护社会大局稳定。三是要全面固定执法证据。要做好罪犯病情告知、及时转院转诊、留存相关病历和监控资料、主动向驻狱检察机构通报情况等基础工作，进一步完善监狱信息化建设。四是要进一步加大病犯保外就医工作力度。对病情和健康状况已经达到暂予监外执行条件，以及罪犯、犯属提出书面申请的，监狱要认真依法予以落实，及时出具病情诊断或检查证明文件，并加强与罪犯家属的沟通，争取社区矫正机构的支持，妥善解决好罪犯家属不愿具保等实际障碍，切实为危重病犯开辟回归社会就医的“绿色通道”。