【摘要】肺结核是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。从90年代开始，全球结核病死灰复燃，流行广泛，是重大的公共卫生问题和社会问题。监狱罪犯人口高度密集，肺结核发病率逐年上升，疫情严重，在罪犯中引起恐慌，对监狱的安全稳定和和谐发展造成严重影响。如何加强监狱结核病防治能力，提高防治效果，有效遏制肺结核在监狱内的传播流行，防止发生狱内重大传染病疫情，确保监狱安全稳定，值得深思。
【关键词】监狱 肺结核 防治 思考
肺结核（过去称“肺痨”）是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。肺结核曾被“制服”过，但从90年代开始，全球肺结核死灰复燃，卷土重来，肺结核疫情逐年回升，流行广泛，是重大的公共卫生问题和社会问题。根据WHO估计，2010年全球TB发病人数为880万，患病人数为1200万，死亡110万，中国TB发病和患病人数居全球第二位[1]。
我国政府历来高度重视结核病防治工作，相继实施了3个全国结核病防治十年规划。特别是从2001年开始，全面推行了现代化结核病控制策略，各级人民政府履行职责，不断加大投入力度，取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有效遏制。然而，在监狱这个特殊场所罪犯肺结核发病率却逐年上升，疫情严重，在罪犯中引起恐惧，对监狱的安全稳定和和谐发展造成严重影响。
如何加强狱内结核病防治能力，提高防治效果，有效遏制肺结核在监狱内的传播流行，防止发生狱内重大传染病疫情，确保监狱安全稳定，是当前监狱卫生工作的重点。作者就如何加强狱内在押罪犯结核病防治工作进行理性思考。
一、狱内肺结核疫情状况
据国内流行病学调查报道，监狱罪犯结核病患病率普遍较高，如湖北监狱调查显示，监狱罪犯活动肺结核患病率1802.1／10万[2]，在海南省的琼山监狱活动肺结核患病率2031／10万[3]，在湖南省某监狱罪犯肺结核患病率6848／10万[4]。
广西某监狱2014年在押罪犯活动性肺结核患病率为781／10万，调查结果明显高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告平均数的459／10万和西部地区的695／10万[5]，监狱肺结核疫情严重。
二、狱内肺结核防治工作现状
㈠狱内肺结核防治工作开展情况
1.依法防治，保障罪犯合法权益。
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《结核病防治管理办法》及《监狱法》等法律法规，切实抓好结核病防治工作，保障监狱在押罪犯合法权益。
2.肺结核患者的发现、报告、登记。
发现肺结核患者主要通过以下三种途径：1.入监体检：对入（收）监的罪犯进行胸片检查；2.门诊：对就诊病人有肺结核可疑症状者及时进行胸片检查；3.定期健康体检：每年对监狱在押罪犯进行一次胸片检查，部分单位2年一次。
发现肺结核患者，按照有关规定向驻地疾病预防控制中心报告，对结核病患者造册登记。
3.肺结核患者的管理治疗。
对检查出来的肺结核患者全部集中监狱医疗监区隔离，全程督导化疗，完成规定疗程，经复查病情痊愈即予出院。但有的监狱条件有限，经2个月的强化期治疗后即予出院，4个月的继续期治疗在监区进行，每月领药一次。化疗前、治疗期间均按规定定期复查肝肾功能及胸片。
治疗方案，按照国家结核病治疗指南规定的方案进行。
治疗药品，由驻地疾病预防控制中心免费提供。
4.加强健康教育，提高罪犯预防意识。利用狱内媒体宣传普及结核病防治政策和知识，提高罪犯对结核病防治知识知晓率和预防意识，消除恐惧心理，维护正常监管改造秩序。
㈡狱内肺结核防治工作面临的困难或存在的问题
1.肺结核病人检出率不高，传染风险大。
肺结核患者门诊检出率较低，如广西某监狱调查结果显示，因症就诊检出肺结核人数占肺结核总人数的30.08%，入监体检检出肺结核人数占肺结核总人数的20.34%，年度健康体检检出肺结核人数占肺结核总人数的49.15%。通过调查发现，门诊就诊肺结核检出率不高，而年度健康体检肺结核检出率较高，究其原因是肺结核患者大部分没有症状，只有少数患者偶尔干咳，认为是吸烟或接触粉尘作业引起，未在意，也未要求去医院就诊。因此，约50%肺结核患者没有被及时发现，存在极大的传染风险。
2.传染源管理治疗不够规范。
⑴无隔离条件，存在交叉感染或院内感染的风险。部分监狱医疗监区没有独立的传染病病房，被迫使用普通病房代替传染病病房，肺结核患者与普通患者同住一个病区，关押肺结核病人的病房与其它病房之间无隔离带，且涂阳与涂阴病人混合关押，存在着交叉感染或院内感染的风险，如某监狱近年来已发现4例病人在住院期间被感染肺结核。
⑵全程督导化疗不到位。因床位少，未能满足肺结核患者住院需要，2个月强化期治疗在监狱医疗监区住院，４个月继续期治疗在监区，因监区督导不到位，患者擅自中断服药，容易造成耐药，增加治疗困难。如某监狱罪犯卢XX，2011年因患肺结核住院，在2个月强化期治疗后，病情稳定出院，回监区改造，继续门诊治疗4个月中，患者擅自停药多次，因不规范治疗，造成久治不愈。2013年5月，经送痰标本到柳州广西胸科医院做培养、药敏实验，结果为：结核分枝杆菌阳性，耐多药。经4年多的治疗，目前病情仍未治愈。
⑶结核病犯缺乏必要的室外活动锻炼。结核病犯住院期间，长期关押，没有机会或很少有机会到室外体育锻炼、晒太阳、娱乐活动等，体质差，心情压抑，不利于康复。
3.技术力量薄弱、医疗设备陈旧老化，严重影响结核病防治工作开展。
⑴肺结核的诊断、治疗水平不高。医生长期得不到进修学习机会，对结核病诊断、治疗的新知识和新技术得不到及时更新；没有专职的医生负责结核病防治工作，肺结核的诊断、治疗水平不高，结核病防治工作严重滞后。
⑵入监新犯体检不够及时。多数监狱医疗监区只有一名X光医生，而X光医生除本职业务工作外，还要从事大量监管工作，工作繁忙，对入监新犯虽能在规定的7天内完成拍胸片检查，但未能做到入监即时拍胸片检查，如果新犯中有肺结核患者未能及时检查出来，就存在较大的传染风险。
⑶X光机质量差，难以满足当前形势需要。目前，监狱普遍配备的X光机是200毫安，陈旧老化，拍摄胸片质量差，对肺结核的诊断较困难，难免漏诊或误诊。
⑷检验科没有发挥应有功能。缺乏专业化验员，生化仪、显微镜等陈旧老化或已经淘汰，无法维修使用，不能开展痰检，甚至有些生化项目也无法开展，被迫将痰标本、血标本送驻地疾病预防控制中心或驻地医院检验，检验报告返回不及时，工作繁琐，不利于工作开展。
⑸年度健康体检未能如期开展。因技术力量不足，对罪犯年度健康体检未能按要求进行，有的单位每2年体检一次，有的单位多年未开展体检。对症状不典型或无症状的肺结核患者未能及时发现，存在极大传染风险。
4.双感病人逐年增多，肺结核死亡人数逐年上升。
艾滋病病人临床后期，80%病人感染肺结核，且治疗困难，大部分艾滋病病人死于肺结核病。如某监狱2010年至2014年有13例艾滋病病人感染肺结核，由于患者免疫力低下，肺结核治疗效果差，已有10例死于肺结核。
5.药物副作用大，疗程长，影响治疗依从性。
据某监狱医疗监区临床观察，约有60%的患者服用抗结核药后出现不同程度的头昏、恶心、呕吐、腹痛等，约有30%患者出现肝功能损害，约有40%患者出现尿酸增高，约有10%患者因肝功能损害较重被迫中断治疗，待肝功能恢复正常后再继续抗痨治疗。部分肺结核患者难以承受药物的副作用，不愿配合治疗，有的患者甚至拒接治疗。因治疗不规则或间断治疗，影响疗效，容易引起耐药。如某监狱2010-2014年发现耐药4例，延长治疗时间12例。
6.输入性肺结核患者逐年增多，增加治疗困难。
罪犯多数来自社会中较为特殊群体，本身具有较高的结核病患病率或发病风险。近年来，入监罪犯肺结核检出率逐年增高，如某监狱2010年为0.96%，2011年为1.13%；2012年为1.23%，2013年为1.44%，2014年为3.50%；收监罪犯检出肺结核人数占肺结核总数的26.8%。检出的肺结核患者中，有的是复发病例，部分患者有不规则抗结核治疗情况，增加耐药风险和治疗困难。
7.人口密集，通风不良，易于肺结核流行。
监狱是人口高度密集的特殊区域，人口流动性大，如某监狱每年入监新犯人数占监狱押犯总数约37.00%；居住拥挤，活动空间小，营养不良或合并其他疾病，抵抗力差；大多数监狱由以前的野外体力劳动型转向室内手工加工型，从事毛织加工，长期缺乏体力锻炼，劳动场所岗位密集，粉尘浓度高，通风不良，特别是冬天或夏天，利用空调取暖或降温，门窗紧闭，不利于室内外空气对流，这些因素均利于肺结核病的传播流行。
三、对策或建议
实施DOTS策略，加强监狱结核病防治能力，提高防治效果，有效遏制肺结核的传播流行，维护监狱安全稳定。
㈠加大工作力度，早期发现肺结核患者。
由于肺结核主要通过呼吸道传播，传播途径很难切断。肺结核感染发病后症状不典型，尤其是传染性患者发病后未就医确诊前，很容易通过咳嗽、咯痰、打喷嚏或讲话时，含有Mtb微粒核的飞沫将被排放到空气中，周围人群不慎吸入即可被感染。活动性肺结核患者若不经治疗，平均每年可感染10～15名健康人[6]。因此，早期发现肺结核患者，是肺结核病防治工作的首要环节。
1.认真把好入监体检关。
凡入（收）监的罪犯均应即时进行健康体检，对发现的肺结核疑似病人及时隔离，在明确诊断的基础上落实全程督导化疗，从源头上防范肺结核病向监狱内的侵入与传播。
2.严格把好医疗门诊关。
加强门诊医师对肺结核等传染病诊断技术的学习和掌握，提高首诊确诊率，对疑似病例立即进行全面检查，一旦确诊立即隔离治疗。门诊就诊病人，凡咳嗽咳痰两周以上，均应拍胸片检查；凡收住院的患者应常规拍胸片检查。
3.积极把好结核病普查关。
制定周密的结核病普查实施方案，每年进行1次结核病普查，普查率要求达到100%。
㈡加强管理，规范治疗。
肺结核病人确诊之后，病人的治疗管理是关键，目前最为有效的方式是实行DOTS化疗。
对结核病患者全部集中监狱医疗监区隔离，实行DOTS化疗。结核病房或隔离病区应相对独立，涂阳与涂阴患者、耐药与非耐药患者分开安排，将涂阳患者安置在下风向的病房，避免引起交叉感染。病房应有充足的自然通风，通风不良的应安装排风扇，机械通风。
按照国家统一治疗方案，坚持早期、联合、规律、适量、全程督导的原则进行治疗。
制定《肺结核病犯管理与治疗工作方案》，落实民警责任制，从肺结核病犯的诊断、全程服药、定期复查、病区消毒、户外活动等都要有警察负责。
病犯服药必须监督到位，做到“送药到手，看服到口，咽下再走”。
做好治愈结核病犯的跟踪随访工作。对临床治愈出院的结核病犯，定期跟踪随访，一旦出现拟似症状，立即进行复查。
㈢加强Mtb与HIV双重感染防治，减少患者死亡。
HIV与Mtb合并感染可加快各自病情的进展。HIV可削弱人体免疫系统能力，Mtb感染者如合并HIV感染，其发病概率将远高于HIV阴性的Mtb感染者。结核也是HIV感染者的首要直接死因。在非洲等HIV感染高流行地区，HIV感染是结核疫情回升加重的最重要因素[7]。监狱应严格执行我国Mtb与HIV双重感染防治工作实施方案，加强结核患者中HIV抗体检测，以及HIV感染者与艾滋病患者中结核的筛查力度，为Mtb与HIV双重感染患者及时提供相应的治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
㈣抓好健康促进，提高防治效果。
1.采取多种形式，加大结核病防治宣传教育力度，提高个人主动预防意识。
充分利用狱内宣传媒体如有线电视、《新生报》、黑板报、宣传栏、宣传单等形式，围绕结核病防治，举办电视讲座等，提高宣传覆盖面；利用3.24世界防治结核病日，宣传结核病防治知识；定期或不定期向罪犯发放结核病防治知识宣传单，普及结核病防治知识，提高个人主动预防意识。
2.抓好肺结核患者教育，帮助患者树立治疗信心。
⑴针对不同年龄患者教育。对老年人，重点解决他们不愿意看病的思想，增强对社会的责任感；对青年人，着重强调他们要正确对待治疗过程的毒副反应和坚持治疗、完成疗程的决心。
⑵针对不同病情教育。对初治患者，应全面进行结核病防治知识教育，使患者对结核病治疗方案有全面、正确的认识，以便主动配合医生的治疗；对复治患者，要帮助他们认真总结疾病复发的原因，找出继续治疗措施，做好长期服药的思想准备；对耐药的难治患者，要帮助他们找出产生耐药原因，克服继续产生耐药的不利因素；对毒副反应敏感的患者，要教育他们克服恐惧心理，正确对待治疗过程的毒副反应。
⑶针对治疗不同阶段教育。强化期治疗阶段，患者初次接受抗结核治疗，联合用药多，毒副反应发生率高，要教育患者正确对待治疗过程中的毒副反应，不能因毒副反应而中断治疗。在继续期治疗阶段，要教育患者不能因病情好转，就自行中断服药，必须完成规定治疗疗程。
3.实施心理干预，提高治疗依从性。
依从性是指患者在接受治疗的整个过程中遵从医嘱和治疗的程度[8]。结核病治疗疗程长，初治患者一般需要6个月，复治患者一般需要8个月，耐多药患者需要24个月，服药要求依从性高，给患者的治疗带来一定的困难，是一种生活负性事件。据某监狱临床观察，约有70%患者出现不同程度心理应急反应，主要表现为恐惧、焦虑、悲观、孤独等。这些心理状况又往往会影响患者治疗的依从性，从而影响疾病的治疗效果。良好的依从率可提高化疗效果，降低复发率。在正规化疗的基础上，应该对患者制定合适的心理干预方案，提高患者心理健康水平和治疗的依从性，促进其以积极的心态配合治疗，完善及强化患者的支持系统，使患者心理状态发挥正性作用。
4.加强锻炼，增强体质。
⑴加强营养，增强体质。对肺结核病犯应增加伙食费开支，每天适当增加荤菜，加强营养；定期组织肺结核病犯到室外进行体育锻炼、晒太阳、娱乐活动等，增强体质，有利于康复。
⑵加强体育锻炼，提高机体免疫力，降低发病率。全国人口Mtb感染率为44.5%，估计全国约有5.5亿人感染了Mtb，其中15岁及以上成年人感染率为47.47％[9]。感染者若自身免疫系统健全，能及时抵御Mtb的侵袭，可将含Mtb的微粒核包裹，保持较长时间的潜伏性感染状态。当免疫功能低下时，体内潜存的Mtb重新被激活，发病的机会增加。工作生活紧张、过度劳累，患有慢性病如糖尿病、HIV/AIDS患者等均有可能导致感染人群发病的机会增多。合理安排罪犯劳动、学习，定期组织罪犯参加体育锻炼，开展有益的娱乐活动，有利于增强机体免疫力，提高抗病防病能力，降低发病率。
㈤加强沟通，密切合作。
1.加强与驻地疾病预防控治中心及结核病专科医院的沟通和密切合作。
监狱医疗监区应定期邀请驻地疾病预防控治中心进行业务技术指导，定期邀请驻地结核病专科医院结核病防治专家来对疑难病例、初诊病例进行会诊，制定治疗方案，并指导用药。对治愈出院的肺结核病例会诊把关，确保诊断明确，治愈彻底。
2.加强转介工作，完善联防机制。
⑴将入（收）监肺结核患者资料及时转到监狱。对入（收）监的肺结核患者，监狱医院与肺结核患者驻地结核病防治机构取得联系，将肺结核患者的检查、诊断、治疗等资料及时转到监狱，以便管理，继续治疗，完成疗程。
⑵将出狱的肺结核患者资料及时转到患者原籍结核病防治机构。对刑满释放或保外就医未完成疗程的结核病患者的检查、诊断、治疗等资料及时转到患者原籍结核病防治机构，以便管理，完成疗程。
㈥加强领导，保障到位。
1.加强组织领导，健全管理机制。
监狱机关应进一步提高对结核病防治工作重要性和长期性的认识，成立传染病防治工作领导小组，加强对结核病防治工作的组织领导。将结核病防治工作纳入监狱工作的重要议事议程，制定监狱结核病防治规划及年度实施计划。建立健全防治工作机制，明确部门职责，协同做好防治工作。
2.保障经费投入，完善激励机制。
监狱应加大对结核病防治工作的投入，保障患者发现、治疗管理、疫情监测、培训、督导、宣传教育等防治措施的落实，完善对医务人员发现和管理患者的激励机制。
3.加强队伍建设，提高防治能力。
合理配置医疗资源，设置结核病防治专职医生，配置专业检验员，加强结核病防治人员的学习培训，全面提升专业技术能力，提高肺结核诊断水平和防治能力。
4.完善硬件设施，改善医疗环境。
⑴监狱医疗监区应符合国家卫生标准要求。完善监狱医疗监区基础设施建设，监狱医疗监区的规划、布局、建设、功能结构等应符合国家卫生标准要求。
⑵更新医疗设备，充分发挥辅助科室功能作用。淘汰陈旧落后的医疗设备，更新、增加先进的医疗设备，正常开展辅助科室各项工作。
参考文献
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［2］陈丽萍，苏文，胡水峰等.1997-2003湖北省武昌监狱肺结核病控制效果分析.中国防痨杂志，2005,27⑶：148-150.
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